林女士离开后,李民整理好记录,忍不住开口:“杨教授,如果真是重金属慢性暴露,为什么之前那么多医院,包括一些顶尖医院都没有检测出来?常规重金属筛查应该包含铅、汞、砷、镉有时也会查,但确实不常见。”

杨平收回目光,看向这位好学的李医生:“问得好,第一,常规筛查针对的是明确的职业暴露或典型中毒症状。林女士是建筑设计师,爱好园艺和绘画,这些在常规认知里不属于高风险职业。第二,她的症状缺乏特异性,分

散在多个系统,骨骼、神经、皮肤等等,很容易被各个专科分解看待,而缺乏一个将其串联的整体视角。第三,也是最重要的一点,”他顿了顿,“慢性低水平毒物暴露,其血药浓度可能完全在正常参考范围内,甚至间歇性波动。

毒理学关注的是机体负荷和生物效应,而不仅仅是瞬间的血浓度。钴和镉都是亲骨性元素,会沉积在骨骼中缓慢释放,长期干扰局部骨代谢。尿排泄检测,特别是24小时尿或激发后的尿排泄量,有时比血值更能反映体内负荷。”

李民恍然大悟:“所以,您让她查24小时尿的钴和镉,是想看总排泄量,评估体内蓄积水平?”

“没错,同时,我们还需要看这些元素是否已经造成功能性的后果。比如,镉伤肾,早期可能表现为肾小管功能异常,如低分子蛋白尿、尿32微球蛋白升高,这些在常规尿检里很容易被忽略。钴干扰线粒体和维生素B12代

谢,可能导致巨幼细胞性贫血或同型半胱氨酸升高,但她的血常规基本正常,可能损害程度还没到影响造血的地步,却足以让能量代谢旺盛的骨细胞和神经细胞供电不足。”杨平解释着,同时在心里默默完善着推理链条。“骨骼是

一个高度活跃不断重塑的器官,成骨细胞和破骨细胞的平衡极其精细,任何影响细胞能量或矿物质供应的因素都可能导致重塑失衡,局部微结构脆弱,从而产生疼痛。”

李民琢磨一会,觉得自己有点理顺了杨教授的思路,说道:“杨教授,我已经联系了检验科和内分泌科,林女士的特殊检查项目已经加急安排了,最快明天能抽血留尿。职业病科和病理科那边也打了招呼,他们表示会全力配

合。骨活检的事情,需要等血液结果有初步指向后再做评估,我已经预留了时间窗。”

“很好。”杨平点点头,“把林女士的病例设为重点关注,任何结果出来,第一时间通知我。”

这时,几个研究生轻手轻脚地进来,李民对他们说:“你们的研究生会议结束了?”

一个研究生回答:“结束了。”

“你们刚刚离开这段时间,我们又碰到一个疑难杂症,哎,真是可惜。”李民摇摇头。

这些研究生立马凑过去要看李民的笔记,怎么去开个会就错过了这么多:“什么病例?我看看。”

接下来的两天,杨平依然忙碌于门诊、手术和会诊。中东王室成员的脊柱手术方案经过数次推敲,终于确定,手术日期安排在一个月后,届时他会提前来到三博研究所。

第三天下午,李民拿着刚刚出炉的一摞报告,几乎是跑着进了杨平的办公室。

“杨教授,结果出来了!”李民的声音带着压抑的激动。

杨平接过报告,迅速浏览。

血液检查:血钴:3.2nmol/L(参考范围:<2.0nmol/L),轻度升高。血镉:1.8ug/L(参考范围:<1.0ug/L),轻度升高。血铅、汞、砷等均在正常范围。血钙、血磷正常。血镁:0.70 mmol/L(参考范围:0.75-

1.05 mmol/L),处于正常低限。碱性磷酸酶(ALP):135 U/L(轻度升高,此前检查波动在正常上限)。甲状旁腺激素(PTH):68pg/mL(正常偏高)。25-羟维生素D:18 ng/mL(不足)。1,25-二羟维生素D:偏

低。成纤维细胞生长因子23 (FGF23):正常。

骨转换标志物:【型前胶原N端前肽(PNP):85ug/L(显著升高,提示骨形成活跃);B-胶原特殊序列(B-CTX):1.2ng/mL(显著升高,提示骨吸收活跃)。两者均数倍于正常值,显示高骨转换状态。

其它:血清铜、锌正常。肾功能肌酐正常,但尿32微球蛋白:450ug/L(显著升高,提示肾小管损伤)。同型半胱氨酸轻度升高。血常规无明显异常。

24小时尿液检查:尿钴排泄量:45ug/24h(显著高于正常)。

尿镉排泄量:18ug/24h(显著高于正常)。

尿钙、尿磷排泄量增加。

杨平的目光在几个关键数据上停留了很久。血钻、血镉的轻度升高,结合尿排泄量的显著增加,强烈提示体内存在过量的钴和镉负荷,并且机体正在努力排出。血镁偏低、维生素D不足、PTH代偿性升高,提示存在钙镁代谢

的轻微紊乱。而最具有指向性的是高骨转换状态和肾小管损伤。

“果然……………”杨平低声自语。他的推理得到了初步验证。

钴和镉的联合作用,可能通过多种途径扰乱了林女士的骨骼健康:直接骨细胞毒性、干扰矿物质代谢,尤其是通过肾脏损伤影响钙磷镁重吸收,以及可能的氧化应激和线粒体功能障碍。高骨转换,意味着骨骼在“瞎忙”,不断拆

东墙补西墙,但新形成的骨基质质量可能不佳,矿化不良或胶原交联异常,导致骨骼强度下降,在应力集中部位产生微观损伤和疼痛。肾小管损伤是镉毒性的典型早期表现。

“这就能解释为什么她的炎症指标不高了,因为根本就不是典型的炎症性疾病。”李民兴奋地说,“而是毒物代谢性疾病导致的骨代谢紊乱,杨教授,我们是不是可以诊断‘慢性钴、镉中毒相关性骨病'?”

“还差一步。”杨平冷静地说,“这些指标提示中毒和代谢紊乱,也解释了骨转换增高和肾损伤,但还需要更直接的证据,证明她的骨骼微结构确实因此受到了损害,并且排除了其他可能导致高骨转换的疾病。骨活检的组织形

态计量学,可以给我们答案,看看她的骨小梁是否变薄、断裂,骨转换单位是否异常增多,骨基质矿化是否延迟或不良。”

李民拿起电话,直接拨通了林女士的号码。电话很快接通,传来林女士紧张而期待的声音:“李医生?”

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